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《三十年临证经验集》

痨瘵试析

一、释名

古医籍中,痨瘵亦作劳瘵。盖本病每以虚损劳伤为其病理基础,故昔贤常用“劳”字,余则以本病必有痨虫传染,且已形成独立病名,为与虚损、劳伤区别故,选用“痨”字为名。本病于古籍中名称特多,如飞尸、鬼注、传尸痨、尸注、复连、骨蒸、劳极、无辜等,要皆痨瘵之病。

何谓痨瘵?即虚劳病中具有传染性者而言。《程杏轩医案续录》曰:“传尸乃虚劳中另自一种。虚劳无虫,传尸有虫;虚劳不传染,传尸传染。”痨瘵“有一种鬼注尸气,伏于人身,”“渐变而为怪异之虫,日蚀月蛀,”使“脏腑消溃”而病(《红炉点雪》传尸鬼疰篇)。《证治要诀》亦曰:“传尸痨,骨肉相传,乃至灭门。此其五脏中皆有痨虫,古名瘵疾。”古代之痨瘵范围较广,其中包括肺痨而非仅指肺痨,然究以肺痨为重点也。本病互相传染流行广泛,可包括现代医学之结核病在内。

二、痨瘵基本证候

痨瘵之证候,古医籍所载不尽一致,内容庞杂,症状繁多,常令人眼花缭乱,莫衷一是。后人不加深研,随趋简易,明季喻嘉言已有感慨,其于《医门法律》“虚劳论”中云:《巢氏病源》“谓有虚劳,有蒸病,有注病。劳有五劳六极七伤;蒸有五蒸二十四蒸;注有三十六种、九十九种,另各分门异治。后人以岐路之多,茫然莫知所适,且讳其名日痰火。”因而倘能深入研究痨瘵之理、法、方、药,掌握或熟悉其演变规律及治疗法则,必能更彻底有效地控制及治愈本病,而造福人类。

然则痨瘵之基本证候若何?唐容川于《血证论》中提出咳血、痰嗽、遗精、泄泻、潮热、盗汗、瘦削、疲倦、梦与鬼交或梦亡先,喜见人过,常怀忿怨,平旦病减,午后病增,发热、心烦、口燥、鼻干、脸红、唇赤、骨蒸、肺痿、咽痛、失音等常见症状已达二十五种之多,尚未包括全部症状在内。清代莫枚士于《研经言》中高度概括极为庞杂之证候而阐述其研究结论:“乃知传尸劳者,(邹按:即指痨瘵)合尸、疰、疳、蒸四大症以名之也。初以体虚受邪,人感尸虫,于是沉沉默默无处不恶,而不能的言所苫,此时名之为尸可也;甚而发热、喘促、颧赤,名之为蒸可也;及其项间生块,唇口喉舌皆疮,名为疳可也;至差而复剧,死而传人,则为注矣。备此四症,故方法不一,各据见在为言也。”

莫氏此论,虽寥寥数十言,已对痨瘵复杂纷繁之证候加以分类归纳,亦是对痨病理论研究之发展,颇具科学性与实践性。下文对尸、疰、疳、蒸四大证试作探讨。

古籍中对尸、疰症有时合论,有时分论,因二者并无严格区别,且相因为病,故本文亦将两者合为一谈。

关于尸病,《诸病源候论》卷二十三“诸尸候”曰“人身内自有三尸诸虫,与人俱生,而此虫忌血恶能,与鬼灵相通,常接引外邪为人患害。”由此可知,尸病由外邪侵入人体而发病。推而论之,瘵疾初起必有外邪(瘵虫,亦即所谓尸气、鬼气)侵袭为害。而疰病(一作注,两字通假)“诸注候”曰:“凡注之言住也,谓邪气居住人身内,故名为注。此由阴阳失守,经络空虚,风寒暑湿劳倦之所致也。”葛洪则于《肘后方》“治尸注鬼注方第七”中云:“累年积月,渐就顿滞,以致于死。死后复传之旁人,乃至灭门,觉知此候者,便宜急治之。”据此,则尸病乃病邪感染为害,虽葛氏分飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸注之“五尸”,要皆传易疾病之病邪,其中与瘵疾直接相关者则为“尸注”。而疰病则为病邪侵入人体后,留着不去,发为病变,甚至继续传染他人之病理过程。两者实为痨瘵疾病过程之二阶段:尸病见于早期,亦即传染期,疰则贯穿感邪以后之整个病程。

尸、疰两症之证候,十分繁复。如葛洪《肘后备急方》云:“尸注、鬼注病者,……其病变动,乃有三十六种至九十九种。大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦,而无处不恶。累年积月,渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人,乃至灭门。知此候者,便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候,注病有三十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”,而注病主要在于注易传染。其实,上述尸、疰所现证候乃属感邪之后所出现之全身症状,或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默,不得知其所苦”,为感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病邪侵犯于人体何部,于局部症状之外,必兼以上证候,此等证候可贯穿瘵病之始终。

上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相类似。《实用内科学》曰:“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作,容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的早期症状之一。”“盗汗……患者并有衰竭感。”此段描述已几乎包括《肘后方》除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。可见《肘后方》尸注之证候,实为痨瘵感受病邪后所现之全身症状,及痨瘵易见之肾脏病证,亦为古医家论断痨瘵之初步依据。

至于蒸病已不作为一种独立病症,《巢氏病源》仅将其作为“虚劳”病中之一种症状而疳疾则多见于儿科著作,几乎已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵,多见疳证。

所谓蒸病,实为痨瘵主证之一,以潮热、虚弱为特征,因其热自内向外蒸发而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三蒸之名,而痨症中以骨蒸为多见,骨蒸之病根在肾,肾主骨,瘵病真阴亏损,内热炽盛,患者自觉其热从骨髓中蒸发而出,暮热早凉,两颧发烧,五心烦热,喘促溺赤。并见纳差神疲,体倦乏力。

蒸为虚劳病变,不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病理基础,故瘵疾必见蒸热。

蒸与疳可相互转化,相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸候”记载:“久蒸不除,多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又云:“五疳缓者则变成五蒸”。

关于疳病,后世医籍仅见于儿科,其实当为痨病之一种中晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出:“儿童十六岁以下其病为疳;十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段,以年龄加以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴,其中虽有痨瘵。但多属虚劳。属痨瘵者,疳症为痨病中一种证候,不作独立疾病。而于成年痨病患者中,疳症同样为痨病之一种重要证候。

所谓疳,乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。虽有热疳,冷疳,疳痨、丁奚、哺露等数十名称,而其实质,不外因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职,饮食精微不能化生气血、滋养百骸,渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀或久溃不敛等证。验之临证,此类症状确为痨瘵久病患者所常见。

综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候,以全身者为多,局部证候较少,而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏,而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言,何以尸、疰、疳、蒸四大证中,不见肺痨证候?盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状,乃痨瘵诸证之总论,临床当据不同之发病部位,增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证,部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中;泄泻显属疳证;潮热为骨蒸病候,而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中,因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症,但仅为肺脏之局部症状,故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象,多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪,其实仍以尸注疳蒸诸证为基础,加上邪犯肺金所见之局部症状而成。

三、痨瘵治疗大法

至于痨瘵治法,本文不加讨论,仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本,一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床,似嫌不足。此病多属阴虚内热,且其热深痼,不易遽除,因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键,非独肺痨为然也。

药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰:“劳瘵最为难治,轻者用药数十服,重者期以岁年。然必须病人惜命,坚心定志,绝房室,息妄想,戒恼怒,节饮食,以自培其根,此谓内外交治,庶可保全”。

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大小肠脉诊部位辨:

脉诊五脏六腑皆有定位:左寸心;左关肝胆;左尺肾与膀胱;右寸肺;右关脾胃;右尺肾与命门,自叔和倡导以还,历代医家成宗之从之,已成千古定论。虽偶有一二异议,终不能易电。惟大肠与小肠两腑,在寸在尺,诸说不一,而见仁见智,各有至理焉。 陆定圃《冷庐医活》曰:“大肠脉候左寸,小肠脉候右寸,此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺,李士材称为千古只眼,后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺?依旧扑朔迷离,令人莫衷一是。 小肠脉候于左寸,大肠脉候于右寸,诸书辩论颇多,姑不赘述。而大小肠察于两尺,前......

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