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《三十年临证经验集》

脉学三题

一、自病亲验脉双弦

弦为肝经之主脉,肝属木而气横,因而每易侵凌其他脏腑而变生病患,故魏之琇尝言曰:“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉,掌握弦脉之诊察方法及诊断意义,既极需要,亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分,恒常之说弦脉,实为单弦脉。即无论左右手,一手仅见一道呈现弦象之脉象,亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉,虽所见较少,然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病,此时倘不能把握病机、当机立断,则毫厘千里之失在所难免,故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻,沉困之极,脉见双弦挺劲,屡访名流,竟无识其脉而能论其证者,所用方药不惟无效,反致益疾。每忆及此孟城心有余悸,今据余之切身体验,将双弦脉稍加引述,以饷读者。

双弦脉之体状,前贤有两种见解:

一者以左右两手中,见于一手为单,见于两手即为双,意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》云:“两手脉弦为双,一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦,谓之双弦。”两者虽小有不同,实则仍属一类。

另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉,或见于左手,或见于右手,若左右两手俱见则为四道弦脉,即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫曰:“双弦者,脉来如引二线也……若单弦,只一线耳。”又如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“有一手两条脉,亦日双弦。”

上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉,或见于一手,或同见于两手者,亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉,平行而驶,稍带数象,按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行,而呈高低昂藏之形,理亦可通,而余未之见也,存之以待明者。

其次,双弦脉之主病,不出弦脉主病之范围,前人论述可概括为三条:一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁,吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三昧》,徐洄溪《脉诀启悟注释》,李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“此乃元气不壮之人往往多见此脉,亦主虚,适遇概温补中气,兼化痰。应手而愈。”

就余当时之病状而论(参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分),为心肝痰热内扰,兼阴虚气郁,经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中,最为主要之症为腹笥气撑作疼,牵引两胁不适,应于上述第一条。确亦见虚,而非宜温补。最不同者为寒热相左,彼主寒痼,余为肝热。此非前贤论述之误,须知脉乃四诊之末,须合望闻问而断,始为合辙。倘单以脉论,则脉有兼象,亦应取之沉候,此处常为主脉真性隐伏之地,诊脉者不可忽也。如为寒痼,必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热,乃双弦劲细有力兼带滑数,按之不减。于此等处细心体认,必有意外收获。久久纯熟,自可出奇制胜。

二、芤脉求是

芤脉之形态,前人皆以慈葱为譬,因是形象模拟,以致理解不一,而成分岐。古籍中对此有两种见解:一者以浮沉俱有,中候独空,为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰:“芤草状,与葱无异,假令以指候葱,浮候之着上面之葱皮;中候之,正当葱之中空处;沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有,中央独空,如《脉经》曰:“芤脉浮大而软,按之中央空。”又如《四诊抉微》:“芤形脉大软如葱,按之傍有中央空。”

上述二种意见相类而不相同:两者均以慈葱为喻,一者执其左右,一者据其上下,而所成之脉体形象仅略有参差,无有本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》,则将上述两种意见合二为一:“芤脉之主要特征是四周浮大,中间空虚,并非浮沉取之有,惟独中取不见。”

对于芤脉体状之意见,余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于临床中很少见到.较难实证。余曾见一说,以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比,芤脉见于大出血之后,此时动脉管由血容量急剧减少,而血管尚未收缩,或因失血过多一时无力收缩,血管之张力仍在,脉管中气多血少,故此时按之脉体见软,正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上,浮取则软大,中取则“脉”体中间较浮取更软,而“脉”体之两边较中间稍为充实有力,若是虚脉则两边与中间同样无力,而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之,极难分清指下有底面橡管之感觉,盖芤脉出现时,一般情况下,其血管周边之张力基本相同,则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力,中取时两边之脉管受到压缩,则张力增加,故见“两边实”,沉取时,脉管上部之张力加上血管内血液流动之力,已大大超过脉管底面之张力,故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多,但却符合临床实际。

至于芤脉之主病,主以大出血诸家皆无异议,而《脉诀》主以瘀血及痈脓,为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之语,亦屡为他人所诟病,其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部,而一经出血,必迅速波及全身,当视为全身性疾病,故其出现芤脉,亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短,失血之后脉道不充,及血管张力随之减退,脉管收缩,即变现为细脉或弦细,或细涩之类,必不再见芤脉,故临证之际,芤脉不常见也。

芤脉主瘀血及痈脓者,脉象俘在时间亦较长,非如大出血之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转,乃缘气血运行受阻而然。“脉乃血派,气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运行之信息反应,当某一脏器或组织无病时,其气血运行畅通,与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞,或痈脓内生,偏于脏腑或组织之某一侧,则另一侧仍可流通气血,不过受其影响,使流通面积变小,且因受到阻碍而不畅,故于脉诊部位仍见一道脉,仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于气血运行之中间,气血必从其两侧或四周运行,其脉气信息反应于脉位之上,亦为左右两道细小涩滞之脉,似属在理。至于兼有火象,则既生痈脓必有郁热,至于瘀血兼热,前人谓痞坚之处必有伏阳,瘀久化热,亦势所必然。芤脉主瘀,医籍中时有所见,如孙东宿《生生子医案》卷一治“光禄公”胁痛案,孙氏据脉论证,辨为痰火,“如瘀血,脉必沉伏,或芤、或涩也。”将芤脉与涩脉、沉伏脉相提并论,同主瘀血。又如《陈逊斋医学笔记》载:“虚人虽有瘀血,其脉亦芤,必有一部带弦,宜兼补以去其血,桃核承气汤加人参五钱,分三服缓攻之,可救十之二、三。”可见芤脉主病具有两重性:既主失血,又主瘀血。其所主失血仅在大出血之初期,失血既久,脉必改变。主瘀之时,当芤而有力,或兼弦、涩、沉伏等象。

三、观雨悟散形

关于散脉之形态,《脉经》曰:“散脉大而散。”后世医家多宗叔和之说,不过文字更为详尽,终未出其范围。如有谓浮大而散不收者,有谓漫无根蒂者,更有描述如杨柳飘絮,踪迹散漫者。然散脉之体状究竟如何?于指下如何体认?何谓“涣散不收”?何谓“漫无根蒂”?何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”?咏法为医家之实用技术,脉象之形体不明,如何下手诊察?余于临诊间反复思维推求,总觉指下难明。盖散脉体状之关键在“散”,然对“散”之含义,一时难得要领。某夏之一日,临窗闲坐,忽闻迅雷陈陈.大雨随之而下。园中地面积水盈寸,雨点落入水中,即起一水泡,雨点下如乱麻,则水泡此起彼灭,形成散乱无序之状。余忽悟散之形,与此极肖、盖二十七脉中,除散脉外,其余二十六脉虽然脉形各有不同,要皆不离脉体之线条形状.即使动脉突起于一部,其形如豆滑数跳动,而于他部仔细推寻,总有线状脉体可得。而散脉则不见线状脉体,于寸口脉位皮肤之上呈现无数个散在之跳动点,此起彼灭,既无固定之处,亦无规律可循。前贤喻为柳絮之飘忽无定,正此之谓也,亦如余观雨昕见水泡起伏生灭之状。此即《脉经》所谓“散”也,无有定点,生灭不常,即是“乱”也。余至此始明散脉之形态,以后于临证中以此诊察散脉,从无一失。然散脉不多见,余所见者多为房颤痛人,尤其是房颤喘息之患者。

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黄褐厚腻苔清化漫笔:

黄褐厚腻之苔,临床时有所见,因其病理每主痰热内蕴,是以病多实而不虚。故医家见之,参合脉象症情,如无抵牾,每用清热化痰法清之涤之,甚则兼通腑气以导之。随症立方,每获良效。但湿性缠绵,常常粘滞难化。余于临证中反复推求,因思痰热日久,必损津液,虽云痰由湿成,而其阻塞隧道,致津液不能敷布,遂使局部干结而痰湿之粘着愈紧。一旦润之,则粘着易去。又且凉性化痰之品,不能作清热之药使用,既是痰湿与热相结,必选适当之清热药物为佐。虚则甘寒,实则苦寒,随症采用。盖痰由热煎湿浊而成,热若不解,则痰必坚凝。余后于临证中见......

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