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《三十年临证经验集》

培土生金愈久嗽

咳嗽为肺系疾患之主要证候,《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类,颇合临床实用,但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证,一日外感,一日内伤,而尽之矣。”

关于外感咳嗽,本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文,如“咳论”曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调脏腑功能失调,影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候,为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型,然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽,而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰:“此皆聚于胃,关于肺。”

据于临床,内伤咳嗽证候甚多,除肺脏自病外,与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系,而其中久咳不愈者常多源自脾胃。

肺为华盖而属金,脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰,土不生金而致肺虚咳嗽,为临床所常见。脾胃虽同属于土.而脾为阴土,胃为阳土,脾主生化气血,输布精微,故其病每多气虚,虽有脾阴损伤一途,而终不及气虚为多,故脾虚致咳者,治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降,又为津液之海,故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者,治以养胃生津,培土生金而止咳。

脾肺气虚、土不生金而致咳嗽者,证见咳嗽经久不愈,咳声低微。病情较甚者,可见食减便溏,短气乏力。气虚及阳者,兼见畏寒跗冷,色白肌柔。脉见细软,或右手脉大无力,舌淡苔薄。方用四君子汤、异功散,或小建中汤、黄芪建中汤随证选用,有痰者六君子汤。食少便溏者,参苓白术散,兼见阳虚者,适当佐以温润扶阳之品肺胃阴虚而致肺燥咳嗽者,匝见咳嗽经久不愈,干咳少痰或无痰,咳嗽夜甚于昼,夜间蒸热,食少萎黄,渴饮咽干,大便燥而不爽,脉细小或细小带涩,或右脉虚数,舌红而干,苔薄白。,治拟叶氏养胃汤,沙参麦冬汤或沙参玉竹方(南沙参、玉竹、石斛、桑叶、梨肉、茯神。为叶天士医案方。)

现于治验病例中,选取脾胃气虚咳嗽及肺胃津伤咳嗽各一例,以示一斑。

例一 职员朱某,年近四旬。自诉频年以来,干咳不已,纳食不振,胃脘胀满,嗳气时作,泛恶频仍。西医诊断为肺气肿。中西医药杂治年余,依然如故,渐觉形神衰疲,食道有梗阻之感,胸次闷瞀,呼吸不畅。于1971年秋前来就诊。余视其脉软而无力,舌质淡而苔略厚。洋参四诊。证属中气虚衰,土不生金,肺气不足才生咳嗽。至于恶心泛漾,缘土虚则湿痰留滞胃脘,痰浊内扰则泛恶作矣。观前所服方,尽是开肺止咳之品,不惟无益,反且有害。为今之计,当宗《内经》“治病必求其本”之旨,以培土生金为法。遂拟一方,以六君合生脉加川贝粉:

党参9g、白术9g、茯苓9g、甘草3g、陈皮4.5g、半夏6g、麦冬6g、五昧子4.5g、川贝粉3g、(吞)

以此为主方,加减予服二十余剂,竟得咳止纳馨,胸次畅然,神亦不惫。停药数月后再经医院复查,证实肺气肿业已消失。

例二 友人徐君之子,年甫五龄,咳嗽已二年未愈。屡求名医援手,而屡治乏效。首由一医为诊,予服麻杏石甘汤加减方数十剂,服则咳止,停药则复咳如前。继求他医为治,主脾肾气虚大剂培土益气,三十余剂咳未少止。再请某儿科著名前辈诊治,用补肺阿胶散改汤加减,幸服数剂咳即止。半月后复咳如前,缘求治不易,自行原方以进,咳声时断时续。因循至1977年春节后,始就商于余。自患病起已二年矣。余诊得脉缓而涩,苔薄且净。闻咳则喉中痰鸣,咳甚时呕出白痰甚多,每次约可半饭碗余。此病初看似属痰饮为患,然脉呈虚象而非实证。盖脉缓无力为中土虚衰,涩而应指不足为津液亏损之的据。且余诊时正服某祖传儿医之方,尽是麻杏苏夏,且每方必用控涎丹9g、包煎。已服二十余剂,咳不见减,痰不见少,显非痰饮为病。倘正属痰饮,如此用药痰咳必受其挫。余揣摩证情,推测此证初起时,原由外感伤肺、劫夺津液,加之杂药乱投,肺胃津液更伤,遂成金燥热郁之象。消克之药屡投,脾胃复伤,脾不能为胃行其津液以上灌于肺,反使水液凝滞,遇内火煎熬而为痰浊。中土一亏,则金失所养,故痰嗽愈甚。是水液不足,输布失常,而非水液过剩;是燥证而非痰饮。于病机之认识相反若此,倘辨证不明,失之毫厘,投剂用药则差之千里矣。何求愈病之云哉!患者之治,余意当养胃阴、润肺金、健脾土为法,佐以止咳消痰。为疏一方:

南沙参12g、川石斛12g、麦门冬9g、炙紫菀9g、炙冬花9g、焦白术6g、茯苓9g、炙甘草3g、甜杏仁9g、炙兜铃9g

服二帖,咳嗽大减,再服四帖,诸症渐除。惟偶有咳嗽一、二声,即自行停药勿服。二旬后不慎风寒,又见发热咳嗽,前症复作,予疏表化痰药,表解热退,痰嗽依旧。又予前方三剂,痰嗽俱平,由是康复。

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平衡五脏治久咳:

《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肺为橐钥,司人呼吸。秉质清虚,不容纤物。因而无论内外之邪,皆能影响肺脏正常功能而致咳嗽。凡外邪袭人所致之咳,先宜速散其邪,治之尚易。而内伤久咳,往往诸药鲜效,殊费医家踌躇。盖人身五脏六腑,阴阳气血,宜处动态平衡之中。一旦失却平衡,或因木过旺而乘肺侮金;或因土太弱而生化不足;或因火盛烁金;或因水寒射肺。诸如此类,皆能导致肺病咳嗽,缠绵不已。当于对证之治咳方中,求其五脏六腑、阴阳气血之平,则内气调而咳嗽愈矣。略举数例于下: [b]例一[/b] 女干部徐某......

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