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《三十年临证经验集》

肝炎杂说

一、中医认为肝炎多与湿浊内蕴有关

肝炎之病无论属于何证,多与湿浊内蕴相关。故其治疗,亦无不以理湿为之重点。有症状不明显,由化验而确诊之肝炎患者,四诊亦无明显湿浊见征,以清化湿热为治多能获效。

此症西医名日肝炎,而中医定其病位不全在肝。其中黄疸型者与肝胆关系较为密切,明代《景岳全书》“黄疸”篇中已云:“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”已初识黄疸与肝胆损害有关。

无黄疸型所蕴湿浊,虽亦不离于肝,然多关乎脾胃。《内经》论脾胃之生理功能曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”则脾胃为人体水液代谢之关键脏器。若脾胃运化水湿之功能稍有障碍,于氤氲弥漫之湿浊不能廓清时,则易敛本病。故余治肝炎,除急性期湿热较盛者及不宜健脾者外,于辨证方中均加白术,脾胃健运则湿浊易化,湿浊化尽则肝复其常矣。且仲圣曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”而张景岳之见解更为直捷:“肝脾俱实,单平肝气可也;肝强脾弱,舍肝而救脾可也。”此法对于甲型慢迁肝而现中气不足者更为有效。中气虚甚者,党参、黄芪、苡仁、扁豆之属亦可酌情加入,无须过虑“湿热不可补”之说。盖此时虽有湿邪留着,已是“强弩之末”,难穿鲁缟矣。正须扶其正气,以除余邪。倘患者中土犹健,而气血阴阳有所不足,或肝肾心肺功能有亏,亦宜于辨证方中参入相关调理之品。经曰:正气存内,邪不可干,犹此之谓也。

二、姜春华老师治慢性肝炎恢复转氨酶方

姜春华老师生前曾授余治慢性肝炎恢复转氨酶方,药物甚简,仅七味:

党参、太子参、黄芪、杞子、垂盆草、田基黄、白花蛇舌草。

师嘱曰:连服2~3月,转氨酶渐可复常。

初得此方余未着意,至八十年代初有卫姓干部前来咨询,谓其子两年前高中毕业,报考大学成绩合格,不意体检时查得G、PT高达100以上,昔年曾患肝炎,当时已经治愈,后未复查。由是名落孙山,不得不边服药,边复习,边打工。一年后再度报考,成绩确佳,体检又因G、PT升高被黜。及至第三年离高考仅有一月时,先自行至医院化验,G、PT为70u以上,其父急来商治。当时余未见患者,无法面诊,询知肝功能化验时除G、PT以外,其余项目基本正常。患者体力尚可,三年来打工不辍,有时稍感疲劳而已,并无其他见症。余思患者病已多年,惟姜老师此方最为合拍。方中垂盆单、田基黄、白花蛇舌草,均具化湿清热、恢复肝功能之功。久病肝炎中气必亏,肝肾易伤,党参、太子参、黄芪、杞子以益气健脾、滋养肝肾。全方扶正祛邪、虚实兼顾,可谓的对之良方。于是录方与之。一星期后其父来告:G、PT已降至50余。又一周降至40余,第三周恢复正常。患者坚持服药至高考体验时,顺利通过化验关,高榜题名而得遂升学之愿。

由此病例治疗得效,余始识此方看似寻常实非寻常,以后用治慢性肝炎多节节应手,故告之同好。

三、大柴胡汤治疗黄疸肝炎

大柴胡汤出《伤寒论》,为治少阳阳明兼病之方。当今辨证治疗胆道疾患如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症等,每收捷效。肝胆相为表里,甲胆乙肝同属于木,不仅于病理上可互相影响,且治法与谴方用药亦多相通之处。如大柴胡汤治黄疸肝炎,其利胆退黄之力恒在诸方之上。乃因黄疸肝炎不仅热郁肝胆,且兼肠胃湿浊蕴结。木士同病。或竟缘脾胃湿热、熏蒸肝胆,反侮其所不胜而成病,故治法亦宜兼顾肝胆脾胃,既行清肝解郁,亦泻阳明里实。据于此种机理,则大柴胡汤自属不易之方。

余治陈媪,曾患无黄疸型肝炎,经西医治后因症状消失,遂不介意。越数年忽发黄疸,全身色黄如染柏汁,急送某医院,入院仅数日即通知出院。于是转入专科医院,化验血清胆红素为567μmol/L,G、PT150u/ml(其余化验数据不详),该院诊断为阻塞性黄疸肝炎。经用多种最新高效药物及激素,黄疸持续不下。病房主任谓乃夫曰:“进来容易出去难,生还希望仅50%。”佣工为其擦身,盆水色呈深黄,家属深为忧虑到处奔走求治。得余友人之助,一再强余为治。余允勉为尽力,未许必效。诊见患者全身肤色金黄,神疲乏力,愠愠泛恶,胃纳尚可而脘腹不舒,头痛心烦,右胁痞满,大便数日一行,情绪压抑,畏恐特甚。左脉大而兼迟涩,右脉按之软,舌淡苔白而干,中心至舌根呈灰黑色。据此脉证为肝胆湿热蕴结,疏泄之令不行,以致肝郁气滞,犯胃则脘胀便秘,侵脾则中气消损,运化失健。治法当疏肝清热、利湿消黄、兼益气扶中、健脾化浊。拟大柴胡汤加减。方为:

生黄芪15g、太子参9g、柴胡9g、生大黄6g、(后下)赤芍9g、炒枳实9g、姜半夏9g、郁金9g、茵陈30g、厚朴6g、黄芩9g、白英30g

上方服6贴后血清胆红素由567下降至480。皮肤黄染明显消退,眼结膜黄色消退过半。胃纳转佳,精神愉悦,舌上灰黑之苔亦除。惟上下腹胀满不适。在上方中加入莱菔子、苏梗、山豆根(9g)等,服7帖后胆红素下降203。但见两手振颤难以持物,于原方中减去山豆根,振颤即止。以后随证加减,服16帖胆红素降至9r7,以后逐渐下降。

患者于治疗期间曾出现较为严重之中枢神经症状,头痛、失眠、心烦易怒、惊恐畏惧,甚至闻及雷声而钻入床下。因而不得不更方予服数周。神经症状控制后,右眼球结膜充血严重,又经三星期始得渐消。黄疸消退后胃纳极佳,难免进食海鲜,致化验数据曾多次波动于正常值上下。总之该患者之治疗颇费周折,方药之中大黄有斩关夺隘之应,药后大便日行二、三次,成形而质软,通畅无阻,则自觉胸腹宽转,舒适异常,一日不便则腹中闷瞀。曾有一度大黄用至9g、也不更衣,不得已加芒硝1.5g、冲服,大便即畅,如芒硝加至3g、则觉腹痛。

山豆根一药,医刊报道加入对证方中消除黄疸极有效用。本例患者两次加用皆见大效,然两次均见双手振颤,停用后振颤即止,其中原因尚待探索。此外,方中白英不惟清热解毒,亦擅利胆退黄。

四、草药治肝病

俗语云“草药一味,气死名医”,草头方药简效宏者真有不可思议之妙。《本草推陈》载有治肝炎方,仅用神仙对坐草、三白草、积雪草三物。因余习惯使用传统中药,此方虽屡见之而终不曾用。

今年元旦甫过,有某单位孙科长之子忽患肝炎,G、PT329,γ一谷氨酰转肽酶155(正常值为0~50)。总胆红质20,二对半化验中三个阳性:表面抗原、e抗原和c抗体均为阳性。孙科长家境清寒,爱子而立之年尚无正式工作,因而用药务求效高价廉,余即思及上方,三白草药店无货,改用垂盆草,更加茵陈、平地木、方为:神仙对坐草30g、垂盆草20g、积雪草20g、茵陈20g、平地木20g

服药3剂复查G、PT71,γ-谷氨酰转肽酶77,其余项目均已正常。又服10剂,再次复查,所有化验项目全部正常。患者脉略弦,舌偏红,苔则薄白。即于原方加生地12g、、麦门冬9g、嘱服一周以资巩固,从此竟愈。

五、茵陈四苓散的应用

传统中医治黄疸,有通利大小便之法,已早为医家所习用。仲景之茵陈蒿汤为化湿祛浊之代表方剂,现制成“茵栀黄”成药,于甲肝流行期间业已建立功勋,蜚声医林矣。至于利尿祛湿以治肝炎之代表方,可借用仲景之五苓散加茵陈,热重者去桂枝之温热,即用茵陈四苓散也。据三十年代太仓名医王雨三汝霖氏之经验,用此方之指征,须见“身热口渴,小便赤涩,左脉沉弦者”始为合辙余于1989年夏诊一高中男学生,于大考后即得甲肝,自觉倦怠纳差,小便色黄如染,其区中心医院嘱其住院治疗三个月,而其暑假仅四十天,为不影响学业谢绝住院,至余处门诊,并要求于暑期内将其治愈。余诊其脉恰巧左脉沉弦,但无身热之象,故去桂枝,仅投茵陈四苓汤方,药仅五味,服及一周,体力复原,小便转清,服三十剂复查,肝功能恢复正常,后即安然无恙。

六、慢性肝炎的治疗

慢性肝炎病人,可见肝肾阴虚兼以湿浊留滞,故治法亦须兼顾,既护肝肾之阴以固其本,又祛湿浊之邪以除其标,本固标清,病多可愈。然育阴祛湿之方王道无近功,不可急于求成,但使药病相当,久服自效。

余治盛女士,年仅三十又三。于1987年2月生育后即患肝炎,G、PT200u以上,经住院治疗三月后降至正常。而其余化验指标几乎全部失常,医嘱长服益肝灵及维生素E,迁延两年,病情依旧,屡欲复工而不能。1989年3月27日余处初诊。自诉患病二年,两胁之痛缠绵不已,夜寐则盗汗淋漓;梦扰纷纭;白昼,巅顶及两太阳穴疼痛常作,夜间则疼痛转向心口;体倦乏力,口干饮水不解,胃纳极差;大便干结艰涩,非服通便之药不能行;月经数月未至;面色灰黄,呈明显慢性病容。脉左小弦带滑,右脉细软。舌偏红,苔薄而腻。据此脉证,为湿热郁于中土脾胃,反侮其所不胜,致肝木受殃,湿热久蕴伤及肝肾阴分,遂至调治两难。盖纳差、便结、面浊、苔腻,均为湿热蕴蓄中焦使然。而胁痛、盗汗、头疼、舌边色红,为肝胆湿热之象。体倦、口干、经汛衍度,乃属肝肾阴亏。至于脉象,右脉细软为痰饮湿浊留蓄肠胃,左脉小弦为肝肾阴虚内热,弦滑为痰热,于此则主湿热伤肝。及其治法,当以芳化湿浊与育阴护肝并重。拟方苡仁、茯苓、佩兰、川朴花、蔻仁、半夏以芳香化湿兼扶脾胃;以石斛、女贞、鳖甲、牡蛎养阴护肝,合郁金、川楝子软坚散结、疏肝解郁。其方即为:

佩兰12g、生炒米仁各15g、茯苓15g、川朴花3g、蔻仁3g、半夏9g、石斛12g、炙鳖甲15g、(先)生牡蛎30g、(先)女贞子12g、川楝子9g、郁金9g

以上方加减先后服用五十余剂,诸症递解。肝功能化验多次正常,遂于六月上班复工,随访四年未有反复。

七、肝病胁胀的治疗

肝病无论急慢性肝炎抑或肝肿大,恒见右胁痞胀疼痛一症。推其机理,总以湿热阻滞于肝经、肝郁气滞或由气及血,血行不畅而致瘀结肝络等,最为临床所习见。急性期间投以疏肝清热、化湿和中之剂,肝功能恢复则肝痛亦渐消失。慢性及迁延性肝区疼痛常多持续缠绵。至于用药,气滞者无非柴胡、香附、川楝子、青陈皮、枳壳之类,而血瘀又不外丹参、郁金、延胡、川芎、桃仁之属。理虽如此而其效终难。某年,余治一慢性肝炎患者,因消化道溃疡发作较甚,先拟理其脾胃,方中用瓜蒌薤白展中阳以化痰浊滞气,不意服后肝区疼痛稍然消失,且历久不发。自此余治肝病而见右胁疼痛之患者,每于对证方中加入前药,常收药到病除、立竿见影之效。盖肝病之肝区疼痛,有与胸痹相类似之机理。余亦曾治一顽固性胸中塞闷病人,诸药罔效,参人蒌皮、枳实.胸闷顿解。可见一症自有一症的对之药,亦属医家着意之处。然《重庆堂随笔》虽云“瓜萎最润肝燥”,而傅青主则曰胸中虚而用之者,“心如遗落”,余尝见虚证胸痹误投瓜蒌而自觉胸中荡然无物、吸吸少气而不知心之所在者。一物而有利弊如此,此非药物自身之过,全在医家之学识技巧而已。

八、肝病愈后

肝病日久或病虽愈而体质未复,人身气血阴阳失于平衡,每易渐入损途。患者常症状繁多而不知其主症何在,纳差神疲,倦怠乏力,心情抑郁,沉默寡欢。惟宜详参四诊,仔细推究五脏六腑之虚实,气血阴阳之盛衰,以及病情进退,服药机变,综合考虑用药方案,始能投剂合辙。

如余治某公司陈经理之室胡氏,45岁。1988年曾患甲肝,愈后十年间多次复查,除乙肝表面抗原阳性外,其余项目均属正常。虽然,而常自感不适,时或中脘作胀,时或肝区疼痛,时或腰酸特甚,时或经汛衍期,时或夜寐欠安。胃纳尚可而乏力懒言,稍稍动作,则感体力不支,面萎色黄,精神困倦。视其脉小而不畅,两尺均弱而右关稍强。舌质淡红,苔薄微带浊腻。余辨其病位虽涉及心肝肾脾胃诸脏腑,而主要在于脾胃中土气阴两虚,痰食阻滞,肝胃湿浊未净,而先天肾元已伤。

因而用参术健脾,沙参养胃,夏贝蠲痰,楂菔消食,川断、狗脊

益肾强腰,佐丹参、半枝莲、蒲公英清热化浊兼通肝络,方为:

党参20g、炒白术9g、南北沙参各20g、姜半夏9g、象贝母15g、山楂9g、莱菔子9g、狗脊9g、川断9g、丹参9g、半枝莲30g、蒲公英15g

服三帖,六脉涩象已解,舌上浊苔自除,时觉面热升火。原方加生地15g、枸杞子12g、元参9g、。服一月后至上海铁道大学附属甘泉医院复查,乙肝表面抗原转阴,其余项目均正常。而自觉症状已逐渐消失,纳佳神旺,轻劲多力,面色红润,心情开朗。以后稍有月事不调,予以调理即愈。

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顽固腹痛温肝治:

某机关干部张某,于三十开外时,曾患轻度十二指肠球部溃疡。1985年起常有胸闷叹息.腰酸腹胀。1986年3月间,上腹及左右少腹隐隐作痛,有明显压痛及轻度叩击痛。初起时作时止,继则持续不解,且痛势递增,并伴神疲乏力,腰酸肢软,大便失序(或日行一、二次,或日行三、四次,无有规律。所下之粪或如蛋花,或如发酵之物,或如泡沫。)多方检查,病源难明。中西医药日啜不离,其效沓然。不得已,四处求医问药。路边草药亦不惜高价购服,病终不减。渐见形消面黑,两眶四周青黄不泽,呈现明显慢性病容。 同年6月25日来诊。余诊......

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