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《病历书写规范》

第一章 病历书写的基本要求

导读:病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度......

第二章 病历的内容及要求

展开下级目录住院病历

展开下级目录入院记录

门诊病历

第三章 各专科病历的书写要点(一)

导读:专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。......

呼吸内科病历

消化内科病历

心血管内科病历

泌尿内科病历

血液内科病历

代谢与内分泌科病历

传染病科病历

急性中毒病历

基本外科病历

腹部外科病历

烧伤外科病历

胸外科病历

第四章 各专科病历的书写要点(二)

导读:专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。......

泌尿外科病历

骨科病历

神经内科病历

神经外科病历

精神科病历

妇科病历

产科病历

儿科病历

新生儿科病历

眼科病历

耳鼻喉科病历

口腔科病历

皮肤科病历

中医科病历

康复医学科病历

第五章 各种记录的书写要求

导读:病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2.一般病程录 病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病......

第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求

体温单

医嘱单

临床护理记录单

责任制护理病历

护理计划单

护理记录单

第七章 病历排列顺序

在院病历排列顺序

出院病历排列顺序

第八章 病历质量评定标准

住院病历质量评定标准(总分100分)

门诊病历质量评定标准

附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表

导读:

<......

附录2 病历书写中常见错别字

导读:[imgz]binglishuxieguifan002.jpg[alt]病历书写中常见错别字[/alt][/img] [imgz]binglishuxieguifan003.jpg[alt]病历书写中常见错别字[/alt][/img]......

附录3 医院常用食物及水果含水量

导读:[b]医院常用食物含水量[/b]

亲属等级关 系称  谓血缘关 系
父 母父、母1/2
同 胞
食物单位原料重量(g)含水量(g)食物单位原料重量(g)含水量(g)
米饭......

附录4 责任制护理病历表格

导读:科别:    病室:     床号:     住院号:

姓名:       职业:
性别:       宗教信仰:
年龄:       住址:
婚姻:       病......

附录5 护理计划单

导读:姓名:  科别:   病室:  床号:    住院号:

附录6 护理记录单

导读:姓名:   科别:  病室:   床号:  住院号:

日期护理问题或
护理诊断
护理目标护理措施停止日期效果评价签名
日期时间病情变化及护理记录签名