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疑难病证治疗思路
文章来源:互联网  更新时间:2017/10/5

余以为,在疑难病的治疗上要有一定的思路和方法。

辨证论治提供治疗原则

严某,女,49岁,2002年6月11日初诊。

诉舌隐痛、灼热,舌背部散在大小不一的紫色滤泡,遇热或日光照射及进食接触咸味时则疼痛加剧。伴食不知味,口苦、口干欲热饮而不多,口鼻出热气,酸软无力,每日仅能睡2小时左右,大便秘结。

病已年余,曾去武汉某大医院就诊,诊断为舌体淋巴血管瘤,建议手术治疗,因经济困难而未果。曾用大剂量抗生素和抗癌药治疗无效,某中医按实热证而用苦寒泻下药亦无寸功,更医断为肾阴虚而用六味地黄汤加减月余又无动静。

视其舌红、中有裂纹,脉之细数、尺部不及。综合四诊,当为肾阴亏虚,火浮于上,治宜滋阴补肾,引火归原,药用:熟地黄25g,山茱萸、山药各12g,桑白皮、玄参各15g,泽泻、茯苓、牡丹皮、牛膝各10g,细辛3g,肉桂2g,5剂。

6月17日复诊,诉服药后舌痛已明显减轻,乏力亦好转,夜能入睡7~8小时,观其舌上滤泡亦有减少。药中病机,守方加白花蛇舌草15g。6月25日复诊,觉心慌不适,舌正面及背面红点依旧,大便已正常,乏力之感已明显好转,上方去白花蛇舌草,加黄连6g。2007年曾做随访,病情无反复。

按:综合四诊,本例属肾阴不足,虚火上浮之证。患者既有腰酸膝软,舌红,脉细数,尺部不及等肾阴亏虚之象,又见舌痛灼热,遇热加剧,口苦、口鼻出热气等上热的表现。因非实热,故用苦寒药泻火无效。此即王冰所说:“大热而甚,寒之不寒,是无水也”。

少阴肾脉挟舌本而行,肾水不足,无以制火,虚火上炎,蒸灼于口,则舌痛、舌上生疮;肾水不足,不能上济于心,心火亢盛,扰及心神则失眠;肾水不足,肠道失润则大便困难而腹无所苦。舌质红而见裂纹,脉之细数,亦为肾阴不足之象。既为虚火,然前医用六味地黄丸滋补肾阴何以不应?

汪昂在《医方集解》中指出:“火从肾出,是水中之火也。火可以水折,水中之火不可以水折。附桂……据其窟穴而招之,同气相求,火必下降矣。”张景岳在《景岳全书·阴阳篇》中指出:“阴根于阳,阳根于阴,凡病有不可正治者,当从阳以引阴,从阴以引阳,各求其所属而衰之……又如引火归原,纳气归肾,从阴引阳也。”

据此,在六味地黄汤滋水养阴的基础上,用牛膝引药下行;病久水火每有格拒之虑,故在壮水制阳同时,佐以少量辛温之肉桂、细辛,旨在热因热用,取导龙入海之功,可收引火归原之效;黄连泻心,与肉桂同用,一寒一热,阴阳互济,能交通心肾;玄参滋水降火,俾虚火有所依附,乃以热治热、凉以行之之意,是“甚者从之”的具体应用。

辅助检查明确治疗方法

舒某,女,64岁,2004年9月25日初诊。

患者于2003年9月因宫颈癌行子宫全切术,随后去武汉某医院行放疗月余。术后腹部隐痛,某医认为是肠粘连所致,患者遂不以为意。

至2004年7月腹痛加重,昼夜不休,剧时辗转床第,号叫啼哭,甚则欲寻短见。初则服去痛片可止片刻,继则用止痛栓仅止痛数小时。

本院做血常规、X线胸腹部透视、B超和妇科检查等排除了癌症转移。经某肿瘤医院专家检查亦认为是重度粘连,西医学对此无良策,建议用中药治疗。后用中药多种方法治疗,仍疼痛不止。再次返回某肿瘤医院,经一高年资主任医师检查后,询知患者有长期腹泻病史,认为其腹痛除因重度粘连外,可能存在慢性结肠炎,嘱做结肠镜检查以确诊。

检查结果提示慢性结肠炎,但亦无良策。遂求治于余,以印会河教授清理肠道方为主,结合其素体虚寒加味:赤芍、白芍、黄芩各15g,白术20g,柴胡、枳壳、牡丹皮、桃仁、杏仁各10g,肉桂5g,生薏苡仁、败酱草、冬瓜子、延胡索各30g,10剂。10月20日复诊,诉服第2剂后疼痛大减,已能外出活动。后守上方加白芥子、桂枝各10g,防风6g,20剂。随访,药后腹已不痛,腹泻亦减,能从事家务劳动。

按:医者囿于肠粘连之诊断,以致疼痛之因不明,治疗无从下手。后经某高年资主任医师仔细询问既往史,患者诉有慢性腹泻,稍进油腻或寒凉之物即嗳腐,晨起腹泻如水或便溏,一日数次,便意急迫。可见,术后粘连固然是腹痛的原因之一,但其腹痛亦与慢性结肠炎密切相关。新病痼疾并存,既然按新病治疗无效,不妨改弦易辙,从治疗痼疾入手,或可取效。

于是,用印会河教授治疗慢性结肠炎的清理肠道方加味。患者素体虚寒,加白术、肉桂温中散寒,补益脾胃;加柴胡、枳壳合方中白芍疏肝行气,用延胡索活血止痛。仅服药2剂,即疼痛大减。可见有些疑难病证,详细了解患者的既往史,必要时做相应的物理检查,使诊断明确,治疗方法则相应而生,对证下药,可获得较理想的疗效。

单方验方丰富治疗手段

黄某,女,42岁,1998年11月23日初诊。

患慢性肾炎2年余,虽多方治疗,仍浮肿时作。现面部及手足浮肿1个月,伴头昏乏力,食欲不振,舌淡,脉沉细。血压240/160mmHg。查尿常规:尿蛋白(+++),血常规:红细胞计数3.11×1012/L,血红蛋白:79g/L,肌酐255μmol/L,尿素氮15mmol/L,二氧化碳结合力16mmol/L。

因目前以头昏为主,暂拟镇眩方加味:当归、白术、白芍各12g,川芎、生地黄、茯苓、桂枝、甘草各10g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。12月3日复诊,诉服药7剂,头昏大减,血压210/120mmHg。改固肾助阳利水饮:淫羊藿25g,桑寄生30g,山茱萸、泽泻、牡丹皮、桂枝、香附各12g,杜仲、牛膝各20g,白术、茯苓、猪苓、山药各15g。

12月19日复诊时,血压180/120mmHg。用蜈蚣鸡蛋为主并守上方,另用绿豆、黑豆、赤小豆煎水代茶饮。12月21日复诊时,血压165/120mmHg。后3次复诊均守上方加减。

1999年1月19日复诊,头已不昏,精神好转,饮食增加,浮肿消退。守方至2月5日改用蒙木荣等治疗慢性肾炎的中药基本方:黄芪20g,党参、生地黄、泽泻、车前子(包煎)、益母草各15g,女贞子、菟丝子、牡丹皮各10g,赤小豆30g,蝉蜕6g,同时配用单方:蜈蚣放入鸡蛋内煨熟,食用鸡蛋。

5月18日复查,二氧化碳结合力20mmol/L,肌酐131μmol/L;蛋白(±)。从6月9日起,加服黑豆苡豆饮,守方至8月26日复查尿素氮正常,肌酐116mmol/L,尿常规正常。

2000年4月26日复查尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、尿常规、血常规均正常,血压140/90mmHg。电话随访至2007年1月,血压波动在130~140/90~100mmHg,余均正常。

按:慢性肾炎是难治病之一。本例先后30余诊,时间长达1年余,服药达200余剂,根据病情先后用3个专方和3个单方。

本例的启示有四:

一是单方在疑难病治疗中有重要作用。如蜈蚣放入鸡蛋内煨熟治疗慢性肾炎,不仅见诸文献报道,而且在门诊中有患者家属告知,单用此方治慢性肾炎即有一定的疗效。

二是患者和家属要树立信心。这是治好慢性病特别是疑难疾病的重要条件之一。

三是贵在守方。疑难病证以其病程迁延,病因多端,证情复杂,其治疗绝非数诊所能奏效。此时往往会出现医生急于求效而频换方药,患者家属也会因病情不减而数换医生,更使病情缠绵难愈。本例守法守方年余,是疗效满意的重要因素之一。

四是单方验方与辨病专方相结合,可以各展所长。本例初以专方镇眩方和固肾助阳利水饮治疗头昏和控制血压,取效后再用蒙氏治疗慢性肾炎的中药基本方,配合蜈蚣放入鸡蛋内煨熟等单方,综合治疗,终获较满意的效果。

【本文选自《杏林40年临证手记》,人民卫生出版社,作者:舒鸿飞。】

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