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周天寒:学验俱丰,精于临床
文章来源:互联网  更新时间:2019/1/2

1.以脏腑辨证为核心,辨证与辨病相结合

周师精于临床,来至于对《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》、《温病》等中医古典著作的深刻研究,并联系临床实践,学以致用。由于长期从事一线教学及临床实践工作,融合了中西医的认识,遵古而不拘泥于古人之说,参西而不失中医的特色。周师认为中医是一门实践性很强的医学,医技的提高,始终不能脱离临床。主张名中医,尤其要从繁琐的应酬活动中解脱出来,到临床一线去,把宝贵的经验贡献出来,才能不断提高中医诊疗水平,把中医疗效搞上去。学习方法有精读、泛览、常思、勤练四点,由基础到临床,逐步深入,要争取早临床、多临床,和跟师学习,培养中医思维。

周师积数十年临床实践经验,摸索总结出一套以“脏腑辨证为核心,辨证与辨病相结合”的识病、立法、处方、遣药的诊治规律和方法,探讨多种疾病的诊断标准及辨证用药规律,从而提高中医辨证论治水平。

周师从事中医教学及临床40余年,临证融中西医理于一炉,善于因病施治,选药组方,独出新意,尤能化裁古方,折衷至当,因而屡起沉疴,深受病人及同道好评。组方缜密,以药味少而精,法度严谨,方证浑然一体疗效可靠为特点。他在学习《内经》时,以《内经》有关章句为目,将其理论思想和实践意义贯穿于辨证与施治的阐述之中;在论述原著精神的基础上,或引证前贤之见,或点出名家思路,或加引现代有关研究,或选择相关医案印证,务求学习掌握要领,学以致用,与人合作写成《内经临证》,总结了《内经》重点内容在临床的应用。学习《伤寒论》,他善用经方治疗疑难杂证,如用桂枝汤化裁治疗产后汗出、肺虚咳喘、血痹肩痛;用承气汤治疗肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、胆道蛔虫症等。总结出了《伤寒论》治痛八法为“疏风散寒、调和营卫、温阳益气、通腑泻热、逐水泻热、疏肝理脾、化瘀泻热、安蛔止痛”。

2.肺系疾病的诊治

在对肺系疾病病因及发病机理上,他主张以外感、内伤为纲,阐述了六淫、七情、痰饮、瘀血与肺系疾病发生发展的关系,以《内经》、《金匮要略》、《三因方》等古人认识,并结合自己的体会,得出肺系病变的原因有外感与内伤两大类,外感包括六淫及痨虫的侵袭,内伤包括劳倦、饮食、痰饮、瘀血及精神因素等的结论。从而发展了肺系疾病的病因学说,完善了肺系病证病因学的内容。

在论治方面,提倡辨证论治与专病专方专药相结合的治疗方针,既着眼于矛盾的特殊性,又注重矛盾的普遍性;既注重整体,又强调局部。辨证论治,是中医诊断和治疗疾病的重要原则和方法,也是中医学术的特点和精华所在,数千年来,它对中医学术发展和促进诊断治疗技术的进步方面起着重要的作用。周师非常重视这一点,在辨病因、辨病位、辨病机、辨证候、辨病名等时,能够达到精细入微,切中肯綮,选方用药,折衷至当,每每取得卓效。

如治一喘证病人,刘某,男,60岁,因咳喘10余年,以冬春二季发病为主,就诊时多表现为短气,语言无力,咳声低弱及自汗畏风。就诊时如为冬季,同时见咳嗽,痰稀薄,初起兼恶寒,脉浮弱。此系肺虚夹寒,故以补肺汤合麻黄汤加苏子、陈皮、半夏为主,待其表证已解,则以玉屏风散加味以益肺定喘。就诊时如为春季,多伴有鼻翼煽动,咳嗽,痰黄稠,身热汗出,恶风。治宜解表清热,宣肺平喘,用生脉散合麻杏石甘汤加桑皮、地龙、瓜蒌等而取得良效。

治疗暴喘周师总结用清热解毒、涤痰开窍、化瘀平喘、温阳行气、补肺益肾等五法,分别用:解毒承气汤(大黄、厚朴、枳实、甘草、白芍、黄芩、银花、连翘、葶苈子、桑白皮);如阳明热盛,加石膏、知母清热泻火;若邪闭心包,送服安宫牛黄丸清心开窍;热甚动风,加紫雪丹凉肝熄风。涤痰开窍汤(胆星、半夏、茯苓、陈皮、枳实、竹茹、石菖蒲、郁京、甘草);如昏迷甚,可送服苏合香丸温通开窍;若痰多黄稠,面赤气粗,躁动不安,或抽搐,或二便闭阻,舌黄腻,脉滑数,为痰热阻窍之象,宜加天竺黄、象贝,配服至宝丹辛凉开窍。活血平喘汤(桃仁、丹参、苏子、杏仁、当归、葶苈子、厚朴、椒目);若有虚脱之象,宜另服独参汤益气固脱。加味真武汤(附片、白芍、茯苓、白术、生姜、椒目、桑皮);若痰多壅甚,上实下虚,可酌加苏子、橘红、海蛤壳等降气豁痰;如喘甚而烦躁不安,惊悸肢厥,汗出如珠如油,脉散大无根,为阴阳欲脱之危候,宜急用参附针(每次10—20ml,加入50%葡萄糖注射液内静脉注射配合黑锡丹以扶元固脱、镇气。加味人参胡桃汤(人参、胡桃仁、生姜、蛤蚧、黑故纸、甘草);亦可用人参针,每次10—20ml,溶于葡萄糖注射液20—40ml,缓慢注射,每日1—2次;属气阴两虚者,用生脉针(或参脉针),每次10—20ml,加50%葡萄糖注射液20ml,静脉推注。

3.虚损论治

临床治疗虚损病人,他以《难经·十四难》“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床……从下者,骨痿不能起于床者死;从下上者,皮聚而毛落者死。治损之法奈何?损其肺者益其气;损其心者调其营卫;损其脾者调其饮食,适其寒温;损其肝者缓其中;损其肾者益其精。此治损之法也。”作为诊治虚损病证的原则,收到满意效果。治“一损”用补肺汤、玉屏风散;“二损”用桂枝甘草汤、桂枝加芍药生姜人参新加汤;“三损”用四君子汤、参苓白术散;“四损”用芍药甘草汤、补肝汤;“五损”用左归丸、右归丸等亦都运用自如,收效显著。如:吴××,男,55岁,1978年12月6日诊,于十年前曾患慢性肾炎,服中西药一年余,症状基本控制。后于1978年10月复发,症见头晕耳鸣,腰脊酸软,毛发枯萎脱落,小便化验:蛋白(+++),颗粒管型。前医用补中益气汤加减治疗未效,更见筋骨痿软,卧床不起,舌淡红,苔薄,脉细数。辨证为肾精亏虚。治宜补肾填精。方用:熟地20克,山药、女贞子各18克,枸杞、当归、菟丝子各12克,制首乌15克,山茱萸10克,服18剂,症状明显好转。后以此方选加芡实、金樱子、淮牛膝等,又进40余剂,症状消失,小便化验正常。本案系肾病后肾精亏损,致使头晕耳鸣,腰脊酸软,筋骨痿软,卧床不起,毛发枯萎脱落,符合《难经》“五损”之证。故治疗根据“损其肾者益其精”的原则,用左归丸加减补肾填精而获效。

4.从肝论治冠心病

周师对冠心病治疗,主张从肝论治,提出本病的发生与七情过度以及体质有关,同中医肝主疏泄、肝藏血功能失调有密切关系。祖国医学认为,肝与心在生理病理上有密切联系。若精神忧郁、紧张或恼怒,致使心肝气滞,气机阻遏,气滞血郁而致心脉痹阻不通,造成本病。气机阻滞是本病发生的基本病机,郁阻则气滞,气滞则血瘀,气滞血瘀互为因果,致使本病反复发作。肝有疏达气机、发泄壅滞之能,能贮藏血液、调节血量,与心主血脉的功能息息相关。肝气疏则心脉通畅,心脉通则血运有常,气行血畅,则本病可愈。故从肝论治本病,既可调气,又可行血,具有重要的临床意义。他总结出冠心病从肝论治五法:

疏肝理气,调畅气机。方用四逆丹参饮(柴胡、白芍、枳壳、丹参、檀香、砂仁、瓜蒌壳、甘草)。若肝郁化火,症见心烦口苦,失眠多梦者,加胆草、栀子清热除烦;兼瘀血症状者,加桃仁、三七活血化瘀。

疏肝化瘀,行气活血。方用加减复元活血汤(桃仁、红花、当归、花粉、甲珠、柴胡、丹参、青皮)。若瘀血甚,宜加川芎、没药活血止痛;兼气虚症状者,加太子参、黄芪益气化瘀。

疏肝化痰,行气通络。方用化气导痰汤(半夏、枳实、茯苓、柴胡、陈皮、全瓜蒌、浙贝、旋复花、降香、甘草)。若痰郁化热,症见痰黄脉数者,宜加胆南星、竹茹清热化痰;痰气上逆者,加苏子、白芥子降气化痰;痰瘀为患者,又另加桃仁、赤芍化瘀涤痰。

疏肝散寒,温阳宣痹。方用乌药附子汤(台乌、附子、干姜、桂枝、白芍、大枣、柴胡、炙甘草)。若伴自汗恶风者,宜加黄芪、白术益气固表;兼瘀血者,可加三七、蒲黄活血止痛;兼肝寒头痛者,加吴茱萸、川芎散寒镇痛。

补肝益气,调治阴阳。方用益气补肝汤(太子参、黄芪、麦门冬、熟地、白芍、丹参、女贞子、炙甘草)。偏气虚水肿者,加防己、白术益气行水;偏阴虚内热者,去黄芪、熟地,加生地、玉竹滋阴养肝;心痛发作频繁者,加三七粉吞服。

5.痹证论治

治疗痹证周师认为,痹证的发生,往往随人体质,感邪性质,长短而异,故有行痹、痛痹、着痹、热痹之分。但从病理的角度讲,不管何种原因所致的痹证,都是由于气血凝滞,络道痹阻所引起。因此,“通痹”就成了治疗一切痹证的总原则。他用祛风通络法治疗“行痹”,方如祛风宣痹汤(羌活、防风、桔梗、川芎、海桐皮、桂枝、白芍、甘草)。若夹寒宜加麻黄、细辛;夹湿宜加防己、苡仁。他体会,应用祛风通络法时宜配伍宣肺发表药,缘肺合皮毛,肺宣则皮毛开,风邪随汗而除,络道通,痛即止。散寒通络法治疗“痛痹”,方如乌头汤(麻黄、白芍、黄芪、甘草、川乌、蜂蜜)。若夹湿加苡仁、防己;兼风邪加防风、羌活。为减少乌头的毒副作用,用乌头要做到:①剂量宜由小到大;②乌头与甘草的用量要相等;③煎熬时加适量蜂蜜;④文火久煎2小时以上;除湿通络法治疗“着痹”,方如蠲痹除湿汤(自拟方:苍术、防己、五加皮、桂枝、木通、苡仁、蚕砂、木瓜)。兼寒加川乌、干姜;夹风加防风、羌活;湿郁化热去桂枝,加桑枝、银花藤,甚者加石膏、知母。清热通络法治疗“热痹”,方如加减苍术白虎汤(苍术、石膏、知母、滑石、赤小豆、木通、防己、甘草)。湿盛加苡仁、蚕砂;热盛加银花藤、栀子;夹风加防风、秦艽;行气通络法治疗邪滞经络,气机受阻而致的痹痛,方如推气散(自拟方:苏木、川芎、姜黄、甲珠、乳香)。因寒所致者加川乌、桂枝;因湿所致者加苍术、防己;夹瘀血加没药、桃仁。化瘀通络法治疗瘀血闭阻经隧,络道不通的痹证,方如新加桃红四物汤(桃仁、红花、归尾、生地、赤芍、川芎、全蝎、桂枝、牛膝)。若瘀血甚加三七磨酒兑服;兼气滞加枳壳、乳香。化痰通络治疗痰浊痹阻经络,络道不利的痹证。方如白芥二陈汤(白芥子、半夏、陈皮、茯苓、甘草)。兼风邪加天麻、僵蚕;夹寒邪加干姜、桂枝;夹湿邪加苍术、白术;偏于上肢加桔梗;偏于下肢加膝。此外,对于局部患处可用白芥子涂敷法:用白芥子适量,研末,葱姜汗调敷。但由于白芥子对皮肤有较强的刺激性,故宜先用凡士林涂于患处,然后再涂药末。益气通络法是针对气虚所致的络道不通而设的,若痹证日久,正气亏耗,气机运行迟缓,经络之气痹阻,发为气虚型痹证,治疗当益气通络,用方如黄芪蠲痹汤(自拟方:黄芪、党参、羌活、独活、威灵仙、牛膝、炙甘草)。若兼血虚加当归、白芍;兼阳虚加肉桂、附子;若属营卫不和者,宜改用黄芪桂枝五物汤(黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜);若属气虚血滞,又宜改用补阳还五汤(黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花)。温阳通络法治疗痹证日久不愈,阳气受损,经络失于温煦,致使经气运行受阻的阳虚痹证。方如仙淫通痹汤(自拟方:仙茅、淫羊藿、熟地、杜仲、附片、桂枝、鹿衔草、炙甘草)。若气虚甚加人参、黄芪;兼血虚加当归、鸡血藤。养血通络法治疗阴血亏虚,经脉失养,络道不利,方如加味四物汤(当归、熟地、白芍、川芎、鸡血藤、乌梢蛇、炙甘草)。若兼气虚宜加人参、黄芪;阴虚甚加生地、玉竹;筋脉拘急宜重用白芍、炙甘草,酌加木瓜、淮牛膝。此外,若因血虚而生风,症见皮肤搔痒,四肢麻木,头目眩晕时,又当养血熄风,宜用上方加僵蚕、天麻、钩藤等。

6.郁证论治

周师治疗郁证颇有建树,他认为郁证是由于情志不舒,气机郁滞所引起的多种证候的总称。往往随人体质,长短而异,故有气郁、血郁、痰郁、湿郁、火郁、食郁以及思郁、忧郁、怒郁之分。但从病理的角度讲,不管何种原因所致的郁证,都是由于气机郁滞,其结果是使有形的物质,无形的气机,当升者不升,当降者不降,当变化者不变化,以致生克反常,出入悖逆,形成各种临床证候。因此,“解郁”就构成了治疗一切郁证的总原则。诸如理气解郁、养血解郁、化痰解郁、燥湿解郁、泻火解郁等。临床上理气解郁,常选药物如柴胡、香附、青皮、台乌、桔叶、枳壳、木香等,方如香乌四逆散(香附、台乌、白芍、柴胡、枳实、甘草)。他体会,理气解郁切忌大攻大破,以免剋伐气血,并应注意病情的虚实,勿犯“虚虚实实”之戒,因气郁实证误用补气,则气滞愈甚;虚证误用理气,则其气更虚。燥湿解郁,常用药物如苍术、厚朴、陈皮、郁金、草果、藿香等。方如加味平胃散(苍术、厚朴、陈皮、香附、半夏、甘草)。肝郁重者,加柴胡、青皮疏肝理气;兼脾虚者,加白术、扁豆健脾燥湿。湿郁病位在脾,但与肝郁关系密切,故治湿当治脾,治脾当理气,气行则湿去,使脾健运有常,肝疏泄有度,湿邪自解。化痰解郁,常选药物如半夏、厚朴、苏梗、橘红、槟榔、桔梗等。方如半夏厚朴甘桔汤(半夏、厚朴、苏梗、橘红、路路通、桔梗、郁金、甘草)。若伴咽痛口苦,宜加射干、黄芩。痰湿本为阴邪,化痰解郁之药多偏温燥,用之不当,每易耗气伤阴,故痰之寒热,首当辨清,因寒痰而致郁者,治宜温燥开郁,因热痰而致郁者,又宜清化开郁。消食解郁,常选用药物如生麦芽、莱菔子、建曲、香附、柴胡、甘草。方如解郁消食丸(柴胡、白芍、建曲、楂肉、青皮、麦芽、鸡内金、榔片)。因食积致郁者,病多在肝脾,常互为影响,气滞食停,而食停往往又加重气滞,治疗当双管齐下,根据气滞和食停的轻重,酌情选药。泻火解郁,常选药物如龙胆草、栀子、黄芩、大黄、知母等。方如丹栀四逆散(丹皮、栀子、龙胆草、柴胡、白芍、枳壳、甘草)。若兼大便秘结者,可加大黄泻火通便。火郁之证常与早期失治有关,因此早期疏通气机,对于防止病情变化,变生它病,具有重要意义。活血解郁,常选药物如川芎、桃仁、丹参、赤芍、当归等。方如舒肝活血汤(柴胡、赤芍、川芎、白芍、陈皮、香附)。对于血郁患者,用药切忌大攻大破,苦寒克伐,大温大热,要活血兼化瘀,化瘀兼行气,以气血并调为原则。滋阴解郁,常选药物如小麦、百合、生地、麦冬、玉竹、郁金、合欢花等,方如甘麦地黄汤(小麦、生地、百合、郁金、合欢花、大枣、珍珠母、白芍、甘草)。兼郁火,加知母、栀子滋阴降火。养血解郁,常选药物如当归、熟地、首乌、枣仁等,方如新加四物汤(当归、白芍、熟地、川芎、生麦芽、郁金、甘草)。兼心脾气虚者,加党参、黄芪。对血虚郁证的患者,当注意养血毋忘解郁,填补必先理气,以防滋阴敛邪及壅中之患。益气解郁,常选药物如党参、太子参、黄芪、白术、茯苓等,方如加味四君子汤(党参、白术、茯苓、郁金、黄芪、合欢花、陈皮、炙甘草)。若属心脾两虚,又当改用归脾汤健脾养心,益气养血。临床运用本法,要注意防止因“虚不受补”而发生气滞现象,应在补气药中少佐理气药,做到补气勿忘解郁。

7.胃下垂的辨治

胃下垂是由于长期饮食失调,或七情内伤,或劳倦过度,导致中气下陷,升降失常,从而出现以上腹部隐痛或胀痛,并伴有腹胀、恶心、嗳气、头晕、乏力等为特点的疾患。目前治疗尚无特殊方法,中医辨证治疗本病疗效较好,且远期疗效巩固。周师总结治疗该病有六法:升阳举陷,方予升陷汤(自拟方:党参、炙黄芪、升麻、炒枳壳、柴胡、白术、炙甘草)。上海市崇明县堡镇公社卫生院根据升阳举陷之理论,用蓖麻子仁98%,五倍子末2%,按比例,捣成烂糊,制成每颗约10克,直径1.5厘米的药饼紧贴百会穴上,用纱布绷带固定,每日早、中、晚各1次,以搪瓷杯盛半杯开水,将杯底置于药饼上热敷,10分钟左右,连用7天。周师应用此法,屡用屡效;调和肝脾,升阳和胃,方用加味四逆散(习用方:柴胡、白芍、炒枳壳、鸡内金、黄芪、砂仁、生麦芽、甘草);用疏肝气,和胃气的药物,调理肝胃,适用于胃下垂属肝胃不和的证候。治宜疏肝和胃,方用四逆左金丸(柴胡、白芍、炒枳壳、黄连、吴茱萸、甘草);用滋养脾阴的药物治疗脾阴不足,适用于胃下垂偏脾阴不足的证候。治疗根据唐容川“调治脾胃,须分阴阳”的原则,脾阴虚当以滋养脾阴为法,药选淮山、黄精、芡实、白芍、蜂蜜、甘草、石斛等甘平濡润之品。吴澄氏提出用“芳香甘淡之品,补中宫而不燥其津液,其中理脾阴正方由人参、紫河车、白芍、淮山、扁豆、茯苓、橘红、甘草、莲肉、荷叶、糯米组成。”亦可按唐容川“滋脾汁用人参固本汤:人参、熟地、生地、白芍、天冬、五味子、知母、陈皮、麦冬、炙甘草”等方药治之。应当指出,临床在滋养脾阴的同时,需少佐补气升提之品,如黄芪、炒枳壳、升麻、人参等。用甘寒凉润之品滋养胃阴,适用于胃下垂偏胃阴不足的证候。胃为阳腑,喜润恶燥,其性主降,胃阴充足则纳食以下。若久病伤阴,过食辛燥,或过食肥甘,化热伤阴,致使胃阴亏耗,胃腑失养,升降失调,发为胃下垂。治宜养阴和胃,如石斛、沙参、生地、芦根、乌梅、花粉、玉竹、麦冬等,方予益胃汤。亦可按唐容川“滋胃汁每用甘露饮:天冬、麦冬、生地、熟地、黄芩、炒枳壳、茵陈、石斛、甘草、灯芯;叶氏养胃汤:麦冬、扁豆、玉竹、甘草、沙参、桑叶”等方药治之。用温胃散寒,健脾益气之品治疗脾胃虚寒,适用于胃下垂脾胃阳虚阴盛的证候。脾主运化。胃主受纳,必赖阳气为动力,以完成其升清降浊,腐熟转输之功能。若脾虚失治,或过食生冷,致脾胃阳气受损,气虚下陷,升举无力,形成胃之下垂。治宜温胃建中,益气升阳。药选党参、干姜、砂仁、黄芪、白术等。方如建中温脾汤(自拟方:党参、白术、黄芪、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草)。

周师体会,胃下垂属本虚标实证,其本在气阴亏虚,升降无力,其标在于气机郁滞,脾胃升降不利。过去中医治疗本病,多强调中气下陷即虚的一面,而忽略气机郁滞即标实的一面,其结果是补而不升,使有形的物质,无形的气机,当升者不升,当降者不降,当变化者不变化,以致生尅反常,出入悖逆,造成胃下垂久治不愈。由此可见,升阳举陷法并非治疗本病的唯一方法,临证当根据本虚标实的孰多孰少,权衡寒热虚实,分别采用陷则举之,虚则补之,寒则温之,热则清之,滞则疏之的原则,因证而治之。值得一提的是,本病病程多长,以虚证者居多,故大下大利,行气破气之品当慎用;即使是标实为主阶段,治标之剂亦当中病即止,不宜久服。

8. 坐骨神经痛论治四法

周师博学广闻,勤于临床,在长期的教学、临床实践中,对坐骨神经痛治疗,他强调寒、湿、瘀、虚与本病关系密切,故以散寒除湿、活血化瘀、温阳益气,养血柔筋等法治疗。他特别指出,坐骨神经痛的发生其基本病机在于经气不畅,气血运行受阻,故临床表现以疼痛为主,根据中医“痛则不通,通则不痛”的理论,故“通络”就构成了治疗本病最基本的方法。但由于坐骨神经痛病因有寒、湿、瘀之别,病证有虚实之分,故治疗宜细审病情,详察病因,酌情立法,以法制方,在合理选用散寒除湿、活血化瘀、温阳益气、养血柔筋等法的基础上,守方守法,从而达到经络通利,气血流畅之目的。值得一提的是,本病临床表现错综复杂,寒瘀夹杂,虚实互见,表里相兼证候屡见不鲜,治疗时又当分辨其轻重缓急,各法互参,结合使用,临床治疗方能收到预期疗效。

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