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韩百灵教授诊治多囊卵巢综合征临证经验
文章来源:互联网  更新时间:2019/1/7

韩百灵,黑龙江中医药大学终身教授,博士生导师。1977年被评为国内首批中医教授,是全国首批获得中医妇科硕士、博士学位授予权的导师,首批国家重点学科带头人,全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中华中医药学会终身理事,全国首届“名医工作室”的获得者,国家级中医妇科名师,两次被评为全国卫生文明先进工作者,享受国务院特殊津贴,被中华中医药学会授予“国医楷模”荣誉称号。

诊治特点

一、对多囊卵巢综合征的认识

韩老认为女性月经、胎孕、产育的特殊功能主要与肝、脾、肾密切相关,并于20世纪80年代初创立了“肝肾学说”,从理论上诠释了肝肾的生理功能,并以其理论指导临证,贯穿疾病诊治的全过程。

自20世纪90年代中医学界对多囊卵巢综合征(PCOS)才有了较明确的认识,并出现在《中医妇科学》教材之中。韩老认为PCOS的发病机理复杂,但总不外乎虚、实两端,虚者多以肾虚、脾虚为本,实者常见肝郁、血瘀、痰湿阻滞,由于该病难以速愈,因此多出现虚实夹杂之证。临证主要根据患者的临床表现,结合体态、舌脉进行辨治。

韩老临证中发现肾虚不孕的患者,大部分存在排卵功能障碍,这与PCOS引起不孕的临床表现是有一致性的,因为卵细胞发育以肾精为基础,其排出有赖于肾阳之鼓动,若肾精不能施化,肾阳不能鼓动,则会导致排卵发生障碍而致不孕。

治疗上韩老多以滋水涵木、肝肾并治为大法。调和体内阴阳,使其达到阴阳平和。对于肾水不足,肝血亏少,精血匮乏,冲任亏损,胞宫干涸,无血可下的闭经、不孕者,韩老以助水行舟之法喻之,常言“精满则自溢”。正如《医学正传》所言:“月经全藉肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”运用经验方育阴汤加减。对于痰湿壅盛体丰之人,症见面色晦暗,皮肤粗糙,痤疮屡起,治宜调达气机,宣通脉络,佐以化湿调经。

二、辨证分型

韩老认为,妇科疾病主要在于肝、脾、肾、气、血五字,其变化不外乎虚、实、热、痰、郁、积聚,而关键在于审因论治,四诊合参。20世纪70年代中医很少论及PCOS疾病,主要根据临床症状,辨证与辨病相结合的方法诊治,从韩老治疗不孕症、月经后期、闭经、崩漏的典型病例资料中进行回顾性分析,其常见证型如下:

1.肾虚肝郁型

月经初潮较迟,行经后又出现闭经,或月经量少,色黯,点滴而下,带血时间长,或崩漏与闭经相间出现,或婚久不孕,腰酸乏力,或足跟痛,头晕耳鸣,心烦易怒,胸胁胀满,乳房胀痛,精神抑郁,毛发浓密,面部痤疮,舌质淡红,苔薄白,脉沉细而弦。

2.肾虚痰湿型

月经稀少或闭经,形体逐渐肥胖,或婚后数年不孕,腰膝酸痛,胸胁满闷,带下量多,头晕头痛,胸闷泛恶,体毛多而盛,舌体胖大,边有齿痕,或舌质紫黯,舌苔厚腻,脉滑或濡。

3.肾虚血瘀型

形体肥胖,闭经不孕,或月经量少,色黑有块,少腹作痛,面色偏黯,毛发浓密,腰酸膝软,倦怠乏力,头晕目眩,白带量多,舌质紫黯或有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。

三、用药特点

韩老在其“肝肾学说”的基础上,进一步提出本病是以肾虚为本,肝郁、痰湿、血瘀互结。根据这一主导思想,其用药多以补肾调肝为主,佐以燥湿化痰,活血调经。常用代表方剂有:

1.育阴补血汤 

方药组成:大熟地、川芎、当归、白芍、山药、山茱萸、牡丹皮、炙龟甲、丹参、制香附、炙甘草。

临床运用:适用于肝肾阴虚,冲任失养而致月经后期、闭经以及不孕的患者。若肾虚肝郁者,加炒枳壳、柴胡以疏肝解郁;若经前乳胀者,加王不留行、通草、夏枯草以清肝散结,活血通经;若肾虚血瘀者,方中白芍改赤芍,加桃仁、红花、益母草以增强活血调经之力;若腰膝酸软者,加杜仲、狗脊以补肝肾,强筋骨;五心烦热者加地骨皮以滋阴清热,凉血活血。

2.益肾除湿汤 

方药组成:续断、寄生、怀牛膝、山药、当归、白芍、苍术、薏苡仁、茯苓、生甘草。

临床运用:适用于脾肾两虚,湿邪壅滞胞脉而致月经后期、闭经以及不孕的患者。若带下量多,加芡实、金樱子益肾固精,收涩止带;偏肾阳虚者,加淫羊藿、巴戟天、补骨脂温肾助阳止带;偏于气虚者,加人参、黄芪补脾益气;脾虚湿盛而便溏者,加白术、扁豆以健脾止泻;四肢肿胀者,加桂枝、茯苓皮温阳化气,利水消肿;若兼有血瘀者,加丹参、红花、川芎活血化瘀调经。

3.育阴止崩汤 

方药组成:熟地、山茱萸、怀山药、续断、桑寄生、炒杜仲、海螵蛸、煅牡蛎、白芍、阿胶、生龟甲、地榆炭、甘草。
 
临床运用:适用于肾阴虚,相火妄动,迫血妄行所致的崩漏,亦可用于PCOS崩漏患者。如出血量多者,重用地榆炭,加棕榈炭、鹿角胶以加强补肾填精、固冲止血之效;若经血夹有血块者,加炒蒲黄、三七、茜草以逐瘀止血;腰背酸痛者,加狗脊以补肾强腰膝。

4.常用对药

(1)菟丝子、巴戟天:治疗肾阳虚所致的月经后期、量少、闭经、不孕等病。现代药理研究表明,菟丝子含有多种蛋白质和促性腺类激素,能使外周血雌激素和孕酮水平增加,对LHRH、LH、FSH等有促进作用。

(2)丹参、红花:治疗瘀血阻滞引起的月经后期、月经量少、闭经等。现代药理研究表面,丹参、红花有改善微循环的作用,还能增加大鼠卵巢-子宫静脉血中前列腺素的含量,进而诱发发育成熟的卵泡排卵以助卵泡排出。

(3)益母草、泽兰:治疗血瘀所致的月经后期、量少、闭经、不孕等。现代药理研究表明,益母草对子宫有兴奋作用,对子宫及卵巢亦有增重作用。

(4)王不留行、通草:适用于肝气不畅,气机不利,脉络不通所致的经行乳房胀痛、月经过少、月经后期、不孕。两者不仅可通乳络,还可通调冲任而助孕。

典型病例

病例1:王某,女,35岁,已婚,1980年夏来诊。

婚后13年未孕,经各大医院检查,为排卵功能障碍,曾用中西药物治疗数年不效,经人介绍前来就诊。月经赶前错后不定,Lmp:7月21日,量少,色黯,时有血块,经行腹痛,伴乳房胀痛,烦躁。平素腰痛,倦怠乏力,时有头晕耳鸣,毛发浓密,有胡须。查体:舌质黯,边有瘀斑,脉沉弦细。

中医诊断:月经愆期,不孕症。

辨证:肾虚肝郁,冲任失调。

治法:益肾疏肝,调经助孕。

处方:熟地20g,山茱萸15g,菟丝子15g,怀牛膝20g,肉苁蓉15g,龟甲20g,续断15g,桑寄生20g,山药15g,白芍15g,川芎15g,香附20g,王不留行15g,丹参25g。7剂,水煎服。

二诊:服药后腰痛大减,头晕、耳鸣减轻,乳房微胀,舌质略黯,苔薄白,脉弦细。仍守上方,再进7剂。

三诊:月经来潮2天,量较前多,未见血块,经前烦躁消失,腰痛未作,舌质正常,苔薄白,脉缓。上方去丹参、王不留行,加巴戟天。7剂。

四诊:经期将至,给予补肾疏肝活血法调理,上方加丹参、柴胡。

上方加减服用4个月余,经水基本如期而至,量中等,无其他不适感觉。经水37天未行,无不适症状,检测尿HCG阳性。行补肾安胎之法,予以安胎之药7剂,嘱其隔日1剂,以固胎元。1981年10月正常产下一男婴。

病例2:赵某,女,28岁,已婚,1996年2月8日初诊。

婚后3年余未孕,现经水两个月未行,尿妊娠试验阴性,望其神形全无病态。自诉腰酸乏力。18岁初潮,3~6个月一行。诊其脉象,沉细稍数,两尺尤沉。在外院检查,超声示:子宫大小为32mm×29mm×26mm,双侧卵巢见2~3mm卵泡,左侧17个,右侧14个,呈项链状。性激素检测:T 92.06nmol/L,E2<20pg/ml,P 0.42ng/dL,LH 16.76mIU/ml,FSH 3.89mIU/ml。

中医诊断:不孕症,月经后期。

西医诊断:多囊卵巢综合征。

辨证:肾虚。

治法:补益先天,佐以养血调经。

处方:熟地20g,山茱萸20g,枸杞子15g,山药15g,菟丝子15g,淫羊藿15g,杜仲20g,鳖甲25g,龟甲15g,怀牛膝15g,赤芍药20g。7剂,水煎服。

二诊(1996年2月16日):服药后经水仍未来潮,腰酸乏力略减,继上方加丹参、红花、桃仁。7剂。

三诊(1996年2月30日):月经于2月22日来潮,量少,色黯淡,伴有腰酸,昨日经水已净,上方去活血药,加狗脊20g。再进14剂,随诊数次。

再诊(1996年5月20日):连续服药2个月后,经水可按期来潮,腰酸乏力消失。嘱其复查超声及性激素。结果回报:性激素各项指标均在正常范围,B超声示:右卵巢可见18mm×16mm大小卵泡,建议进行试孕。

来诊(1996年7月3日):患者经水40余日未行,伴厌食。尿妊娠试验阳性。次年得顺产一男婴,母婴健康。

按语

通过对韩老诊治经验的回顾性研究,不难看出韩老对PCOS的认识是在肝肾学说理论指导下,独重肾虚肝郁,同时兼顾脾胃、痰湿、血瘀。

PCOS是以持续性无排卵为主要特点,是导致排卵障碍性不孕的重要原因。病例1、2均表现为婚久不孕、月经不调。属于西医排卵功能障碍性疾病。亦符合中医“月经病”“不孕”的范畴,其病机主要责之于肝肾。

病例1以肾虚肝郁为著,病例2以肝肾亏虚更为突出,两者皆可从肝肾论之,用韩老自拟经验方“育阴汤”以滋补肝肾,养血调经。方中诸多药物皆入肝肾两经,以滋补肝肾,养血调经;尤以龟甲、鳖甲、阿胶等血肉有情之品补肾填精。结合患者的个体差异随证加减,如经前乳房胀痛、烦躁、胸胁胀满,属肝肾同病,当益肾兼顾疏肝,方中加王不留行、川楝子、柴胡疏肝解郁,调畅冲任。经血难下,色紫有块者,加红花、丹参、益母草、桃仁活血调经之品,以祛瘀行血。以达到补肾调肝,活血调经的目的,收到很好的临床疗效。

【本文选自《妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验》,人民卫生出版社,主编:韩延华、胡国华。】

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